Mon cancer colorectal

Le cancer colorectal regroupe à la fois le cancer du côlon et le cancer du rectum. Ce cancer se développe à partir des cellules qui tapissent la paroi interne du colon ou du rectum, provenant dans la majorité des cas d’une tumeur bénigne, appelée polype adénomateux.

Comprendre mon cancer

Le cancer colorectal se situe au 3ème rang des cancers chez l’homme et au 2ème rang des cancers chez la femme en termes de fréquence. Grâce au dépistage, les taux d’incidence et de mortalité du cancer colorectal sont en diminution. Mais si le dépistage permet de prendre en charge le cancer colorectal de manière plus précoce, une grande majorité des cancers colorectaux reste diagnostiquée à un stade avancé.

Les mécanismes

Qu’est-ce que le côlon ?

Le côlon est la partie de l’intestin qui fait suite à l’intestin grêle. Il mesure environ 1,5 mètres. Le côlon et le rectum forment le gros intestin qui est la dernière partie du tube digestif.

Le côlon se divise en 4 segments :

  • Le côlon droit, ou côlon ascendant, situé du côté droit du corps, qui commence par le cæcum et qui se prolonge vers le haut du corps, jusqu’au côlon transverse.
  • Le côlon transverse qui relie le côlon droit au côlon gauche
  • Le côlon gauche, ou côlon descendant, situé du côté gauche du corps, qui part du côlon transverse et qui se prolonge vers le bas jusqu’au côlon sigmoïde.
  • Le côlon sigmoïde qui est la dernière partie du côlon et qui relie le côlon gauche au rectum.

La paroi du côlon est elle-même constituée de 4 couches, les unes sur les autres :

  • La muqueuse, qui est la couche la plus interne,
  • La sous-muqueuse, qui se trouve au-dessus de la muqueuse,
  • La musculeuse, au-dessus de la sous-muqueuse et qui comprend 2 couches de muscles,
  • la couche séreuse, qui est la couche la plus externe et qui constitue une partie du péritoine (fine membrane qui tapisse la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu’elle contient).

Quel est le rôle du côlon et du rectum ?

Le côlon récupère les déchets alimentaires qui font suite à la digestion dans l’estomac et dans l’intestin grêle. Le rôle du côlon est d’absorber l’eau de ces déchets alimentaires pour obtenir des selles. A mesure que les selles progressent dans le côlon, celles-ci deviennent de plus en plus solides : dans le côlon droit, elles sont liquides et dans le côlon gauche, elles sont semi-solides. Les selles vont ensuite passer dans le rectum avant d’être évacuées par l’anus.

Qu’est-ce que le cancer colorectal ?

Le cancer colorectal est une tumeur maligne qui apparait le plus souvent au niveau de la muqueuse du côlon ou du rectum puis s’étend aux autres couches lors de sa progression. Près de 40 % des cancers colorectaux touchent la muqueuse du rectum et 60 % des cancers colorectaux touchent la muqueuse du côlon avec sa forme la plus fréquente qui est l’adénocarcinome.

Le cancer colorectal évolue lentement et peut mettre jusqu’à 9 à 10 ans pour se développer. Il se forme à partir de la transformation d’une tumeur bénigne, appelée polype, apparue sur la muqueuse, puis les cellules cancéreuses migrent par le biais de la circulation sanguine et le système lymphatique dans l’organisme pour former des métastases. Les métastases les plus fréquentes se localisent au niveau du foie et des poumons.

Un cancer colorectal peut se développer dans tous les segments du côlon mais dans plus de la moitié des cas, il se développe dans le côlon sigmoïde.

Cancers liés à des altérations génétiques

Deux types de cancers colorectaux peuvent être liés à une altération génétique : la forme héréditaire (la Polypose Adénomateuse Familiale ou PAF, le syndrome de Lynch) et le cancer colorectal sporadique.

Certaines formes de cancer colorectal sont liées à une déficience du système de réparation des erreurs de réplication de l’ADN, appelé système MMR (DNA Mismatch Repair).

Le système MMR veille à reconnaitre et à réparer des erreurs qui pourraient survenir lors du processus de réplication de l’ADN.

La déficience, d’origine génétique, de ce système MMR (dMMR) peut occasionner des mutations fréquentes dans des séquences répétées de nucléotides, appelées microsatellites et générer des cancers de phénotype MSI (MSI pour MicroSatellite Instability).

La déficience du système MMR (dMMR) occasionnant le phénotype MSI peut être d’origine sporadique ou héréditaire (syndrome de Lynch).

  • Cancer colorectal MSI/dMMR de forme héréditaire appelé syndrome de Lynch

L’instabilité des microsatellites est due à une mutation d’un gène MMR. 4 gènes sont essentiellement touchés : MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2. Près de 20 % des cas de cancers colorectaux sont de phénotype MSI / dMMR de forme héréditaire.

  • Cancer MSI/dMMR de forme sporadique

L’instabilité des microsatellites n’est pas due à une mutation d’un gène MMR mais à un phénomène épigénétique ; c’est-à-dire, sans changement de l’ADN directement mais de son environnement. 10 à 20 % des cas de cancers colorectaux sont de phénotype MSI / dMMR, dont20% au stade II, 11% au stade III et 3,5% stade IV.

Quels sont les stades du cancer colorectal ?

Il existe 4 stades du cancer colorectal, déterminés en fonction de plusieurs critères qui sont :

  • la taille et la profondeur de la tumeur,
  • l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques et le nombre de ganglions atteints,
  • la présence ou non de métastases.

Le stade est exprimé par un chiffre romain allant de 0 à IV, le chiffre IV correspondant à un stade le plus sévère : le cancer métastatique.

  • Le stade 0 signifie que la tumeur est in situ, restant très superficielle sans atteinte des ganglions lymphatiques et sans métastase à distance.
  • Le stade I traduit une tumeur qui envahit la sous-muqueuse ou la couche musculeuse de la paroi du côlon ou du rectum mais sans atteinte des ganglions lymphatiques et sans métastase à distance.
  • Le stade II signifie que les cellules cancéreuses ont traversé plusieurs couches de la paroi du côlon ou du rectum, mais sans atteinte des ganglions lymphatiques et sans métastase à distance.
  • Le stade III traduit un envahissement ganglionnaire proche de la tumeur par les cellules cancéreuses
  • Et enfin le stade IV, stade le plus sévère, signifie que le cancer s’est propagé au-delà du côlon ou du rectum, en formant des métastases dans des organes éloignés.

Des métastases sont observées dans 40 à 60 % des cas de cancer colorectal.

Les facteurs de risque

Aujourd’hui, les causes d’apparition du cancer colorectal ne sont pas précisément connues mais certains facteurs de risque ont été identifiés comme favorisant le risque de survenue du cancer colorectal.

Quels sont les principaux facteurs de risque ?

Les principaux facteurs de risque de survenue du cancer colorectal sont :

  • L’âge (> 50 ans) avec plus de 90% des cancers colorectaux qui se manifestent chez les personnes de plus de 50 ans
  • Un antécédent personnel ou familial d’adénome colorectal ou de cancer colorectal
  • Un antécédent d’autres types de cancer comme les lymphomes, le cancer du testicule ou le cancer de l’endomètre
  • Un antécédent de maladie inflammatoire de l’intestin comme la rectocolite ulcéro-hemorragique ou la maladie de Crohn
  • Une prédisposition héréditaire au cancer colorectal, comme le syndrome de Lynch, causé par des mutations, essentiellement des gènes MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2.

D’autres facteurs de risque, plutôt liés au mode de vie, ont pu également être rapportés comme :

  • Une consommation excessive de viande rouge (bœuf, agneau ou porc) ou de viande transformée (hotdogs et certaines charcuteries), c’est-à-dire au-delà de 500 g de viande rouge par semaine
  • Une faible consommation de fibres alimentaires
  • Un surpoids
  • Un manque d’exercice physique
  • Une consommation d’alcool
  • Le tabagisme
  • Un diabète de type 2 qui augmente le risque de développer une tumeur dans le gros intestin.

En revanche, un rôle protecteur a été démontré concernant la consommation régulière de fibres (légumes, fruits, céréales et notamment les céréales complètes) et la pratique d’une activité physique régulière.

Il est à noter que certaines personnes présentant ces facteurs de risque ne développeront jamais de cancer colorectal. A l’inverse, d’autres ne présentant aucun de ces facteurs développeront quand même un cancer colorectal.

De plus, au niveau individuel, le risque s’accroît chez un patient à mesure qu’il cumule les facteurs de risque. 

Quels sont les patients les plus à risque de développer un cancer colorectal ? A l’échelle de la population, 3 groupes peuvent être différenciés en fonction de leur niveau de risque de développer un cancer colorectal :

  • Les patients à risque moyen : 80% des cas de cancer colorectal surviennent chez des hommes et femmes de plus de 50 ans de façon asymptomatique. Ces patients sont considérés comme à risque moyen de développer un cancer colorectal.
  • Les patients à risque élevé : 15 à 20% des patients sont, quant à eux, considérés comme à risque élevé car ils ont un antécédent personnel de cancer colorectal, des antécédents familiaux de cancer colorectal avant 65 ans chez un parent du 1er degré (parents, fratrie, enfants) ou encore une maladie inflammatoire chronique intestinale.
  • Les patients à risque très élevé : 1 à 3% des patients sont à risque très élevé car ils ont des prédispositions héréditaires au cancer colorectal, à l’origine de mutations. Il peut s’agir des polyposes adénomateuses familiales (PAF) caractérisée par une multitude de polypes intestinaux ou d’un syndrome de Lynch, sans polypose préalable survenant souvent avant 40 ans et localisé préférentiellement dans le côlon droit.

Les symptômes

Le cancer colorectal se développe très souvent de façon silencieuse, sans provoquer de symptôme. Cependant, certains signes peuvent mettre la puce à l’oreille et conduire à consulter son médecin traitant.

  • Des troubles du transit intestinal, avec une constipation soudaine ou qui s’aggrave, une diarrhée qui se prolonge ou une alternance de diarrhée et de constipation. 
  • Du sang visible dans les selles, souvent assimilé à des hémorroïdes. 
  • Une baisse des globules rouges du sang, appelée une anémie.
  • Des douleurs abdominales à type de coliques, évoluant par crises de 2 ou 3 jours, qui peuvent être accompagnées de gargouillements abdominaux.
  • Une perte de poids inexpliquée.
  • Une petite fièvre persistante.

De plus, lorsque la tumeur se développe des complications peuvent survenir nécessitant une intervention médicale d’urgences :

  • L’occlusion intestinale, lorsque la tumeur bouche complètement le côlon, empêchant le passage des selles et des gaz
  • La péritonite, qui est une infection grave de la membrane qui entoure tous les organes de l’abdomen.
  • Le dépistage du cancer colorectal

Détecter un cancer colorectal à un stade précoce pourra permettre de le traiter plus facilement !

C’est pourquoi, le dépistage est un moyen efficace de lutter contre le cancer colorectal : la présence de sang dans les selles lors du test de dépistage implique la réalisation d’une coloscopie pour détecter un cancer à un stade débutant ou de repérer des lésions bénignes avant qu’elles n’évoluent en cancer.

Qui est concerné par le dépistage du cancer colorectal ?

Dans le cadre du programme national de dépistage organisé, tous les patients âgés de 50 ans et jusqu’à 74 ans, peuvent bénéficier d’un test de dépistage du cancer colorectal. Ce dépistage consiste à réaliser chez soi, tous les 2 ans, une recherche de sang caché dans les selles. Pour un patient à risque élevé de développer un cancer colorectal lié à des antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal ou de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, d’autres modalités de dépistage plus adaptées seront proposées telles qu’une consultation oncogénétique avec la recherche de mutations. Dans ce cas et pour les patients à risque très élevé, une coloscopie pourra être directement proposée.

Quelles sont les caractéristiques du test de dépistage ?

Depuis 2015, un nouveau test immunologique a été mis à disposition des patients. Ce test est plus pratique d’utilisation car il ne nécessite plus qu’un seul prélèvement de selles, a une très bonne sensibilité et permet une meilleure détection des cancers et des lésions précancéreuses. Le kit de dépistage est remis gratuitement par le médecin traitant au patient. L’analyse du test est prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

Comment interpréter les résultats du test de dépistage du cancer colorectal ?

Si le test est positif cela signifie que du sang est présent dans les selles. Une coloscopie sera alors réalisée par un gastro-entérologue pour rechercher l’origine de ce saignement qui peut provenir :

  • dans 30% des cas, d’une lésion précancéreuse
  • dans 8 % des cas, d’une lésion cancéreuse

Et dans plus de la moitié des cas, la coloscopie ne trouve aucune anomalie.

En revanche, si le test est négatif cela signifie qu’aucun saignement n’a été détecté dans les selles et le test devra être refait 2 ans plus tard.

Tests somatiques recherchant le statut MSI/dMMR : chez qui ?

En France, au-delà des contextes personnels et/ou familiaux très évocateurs d’un syndrome de Lynch, les tests somatiques recherchant une déficience du système MMR (ou statut MSI/dMMR) doivent être réalisés systématiquement chez toute personne de moins de 60 ans avec un cancer colorectal. La recherche est effectuée à partir d’une pièce opératoire ou d’un prélèvement (biopsie).

Deux méthodes de référence sont recommandées pour la détermination du statut MSI/dMMR :

  • l’immunohistochimie (par le marquage des 4 protéines du système MMR), pour détecter la perte d’expression d’une ou plusieurs protéines du système MMR
    • Permet le dépistage du statut dMMR, au niveau protéique
  • la PCR (ou Polymerase Chain Reaction) pour détecter l’instabilité des microsatellites 
    • Permet le dépistage du phénotype MSI, au niveau génétique.

Les chiffres

Voici quelques chiffres importants à retenir concernant le cancer colorectal.

En France le cancer colorectal :

  • occupe la 3ème place des tumeurs les plus fréquentes chez l’homme et la 2ème place chez la femme, avec plus de 43 000 nouveaux cas par an.
  • se situe au 2ème rang des décès par cancer chez l’homme (après le cancer du poumon et juste avant le cancer de la prostate) et au 3ème rang des décès chez la femme (après le cancer du sein et le cancer du poumon), avec plus de 17 000 décès par an
  • a un taux de survie à 5 ans, pour l’homme comme pour la femme estimé à 63 % (1,20), à 90% si le cancer est détecté au stade I et chute à 13% si le cancer est détecté au stade IV.
  • a un phénotype MSI/dMMR dans 10 à 20 % des cas (21) ce qui représente 4000 à 8000 nouveaux cas /an.

D’où l’importance du dépistage du cancer colorectal car plus le cancer est détecté tôt, plus les chances de guérison sont importantes.

Agir pour me soigner

La prise en charge proposée pour traiter un patient atteint d’un cancer colorectal sera définie à l’issue d’une réunion, appelée réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui regroupe plusieurs spécialistes qui vont analyser l’état du patient et les différents traitements possibles en fonction : des bénéfices attendus, des risques encourus et des effets secondaires, tout en se basant sur les recommandations de bonne pratique. Afin de permettre une participation plus active du patient dans les décisions le concernant, une “décision médicale partagée” sera prise entre le médecin et le patient.

Les traitements

Quels sont les objectifs du traitement ?

Les traitements proposés ont pour objectif :

  • d’agir localement sur le cancer, c’est le cas de la chirurgie ou de la radiothérapie,
  • d’agir sur la tumeur et les autres cellules cancéreuses présentes dans le corps, c’est le cas de la chimiothérapie ou de la thérapie ciblée

Quels sont les traitements disponibles ?

Le choix du traitement est adapté de façon individualisée à chaque patient et dépend de la localisation du cancer, de son étendue, de l’état général, de l’âge et des préférences du patient. Que ce soient la chirurgie, la chimiothérapie ou encore une thérapie ciblée, tous les traitements possèdent leurs avantages et leurs contre-indications. Chez certains patients, il existe plusieurs options thérapeutiques dont le choix doit être discuté en fonction du rapport entre les bénéfices attendus et les risques encourus.

La chirurgie :

Le traitement de référence du cancer colorectal est la chirurgie et vise à enlever la partie du côlon ou du rectum où est située la tumeur.

Plusieurs techniques opératoires sont possibles :

  • la laparotomie, il s’agit d’une opération à « ventre ouvert » : l’abdomen est ouvert au cours d’une intervention chirurgicale
  • la cœlioscopie (ou laparoscopie),  il s’agit d’une opération à « ventre fermé » : 3 ou 4 petites incisions sont réalisées dans l’abdomen pour introduire des instruments chirurgicaux et un endoscope relié à un écran extérieur

Il est à noter qu’après une cœlioscopie, les patients récupèrent plus rapidement et plus facilement qu’après une laparotomie.

Par ailleurs, une colostomie temporaire ou définitive est parfois nécessaire, notamment si le cancer a provoqué une obstruction de l’intestin. Il s’agit d’un raccordement de l’intestin à la peau au niveau du ventre par une petite ouverture, appelée stomie, destinée à évacuer les selles lorsqu’elles ne peuvent plus être rejetées naturellement, grâce à une poche spéciale collée sur le ventre.

La chimiothérapie :

Afin de réduire le risque de rechute du cancer, la chirurgie peut être complétée par une chimiothérapie. Une chimiothérapie est administrée par voie orale ou dans une veine via un cathéter posé au préalable. La chimiothérapie agit dans l’ensemble du corps et sur toutes les cellules cancéreuses.

La radiothérapie :

Dans le cancer du rectum, la radiothérapie est recommandée avant la chirurgie. La radiothérapie utilise des rayons pour détruire les cellules cancéreuses et peut être utilisée en association avec la chimiothérapie.

Les thérapies ciblées :

Les thérapies ciblées sont des médicaments qui ciblent spécifiquement une protéine ou un mécanisme impliqué dans le développement tumoral, de manière à les bloquer. Certains de ces traitements sont des immunothérapies et vont venir cibler spécifiquement les tumeurs de phénotype MSI.

Qu’est-ce que les soins de support ?

La prise en charge du cancer colorectal est une prise en charge globale, c’est-à-dire qu’en plus de la prise en charge spécifique du cancer, des soins complémentaires peuvent être nécessaires face aux conséquences de la maladie et de ses traitements. Il peut s’agir par exemple de la prise en charge de la douleur, de la fatigue ou encore d’un soutien psychologique à la fois pour le patient ou pour le proche.

Mon parcours de soins

Le parcours de soins du patient présentant des symptômes d’un cancer colorectal ou une anomalie détectée lors d’un test de dépistage débute par la confirmation du diagnostic.

Quels sont les examens pour confirmer le diagnostic du cancer colorectal ?

Le bilan initial :

L’objectif du bilan initial est de confirmer la présence d’un cancer colorectal et de le localiser.

Ce bilan comprend :

  • une consultation avec un gastro-entérologue,
  • un examen de l’intérieur du côlon et du rectum par coloscopie,
  • une biopsie qui consiste à prélever un petit morceau de tissu,
  • un examen anatomopathologique pour observer les cellules du tissu prélevé.

Des analyses de sang sont également réalisées, notamment pour diagnostiquer par exemple une anémie et évaluer l’état de santé général du patient.

Le bilan d’extension :

Il s’agit d’un bilan complémentaire au bilan initial pour évaluer l’étendue du cancer, voir jusqu’où ce dernier s’est propagé et définir le stade du cancer.

Ce bilan comprend :

  • un examen anatomopathologique, réalisé avant la chirurgie dans le cas d’un cancer du rectum ou après la chirurgie dans le cas d’un cancer du côlon, pour déterminer si des ganglions lymphatiques sont touchés par les cellules cancéreuses
  • des examens d’imagerie pour vérifier si des métastases se sont développées dans d’autres parties du corps. Il peut s’agir d’un scanner du thorax, de l’abdomen et de la région pelvienne, d’une échographie de l’abdomen et de la région pelvienne ou d’une IRM du foie. Dans le cas du cancer du rectum, une échographie endorectale et/ou une IRM rectale sont aussi réalisées.

Quel est l’objectif du suivi après le traitement ?

Une fois le traitement terminé, le patient sera suivi de façon régulière et individualisée, en fonction du stade auquel le cancer a été diagnostiqué et des traitements administrés.

L’objectif du suivi est de détecter et prévenir les effets secondaires du traitement, détecter une rechute éventuelle du cancer le plus tôt possible pour la traiter rapidement, d’apporter des informations médicales au patient, d’apporter un soutien psychologique et d’assurer au patient une meilleure qualité de vie après les traitements.

Le suivi est assuré par un oncologue (spécialiste du cancer) qui est également gastro-entérologue en collaboration avec le chirurgien qui a réalisé l’opération et le médecin traitant. Le suivi comprend des consultations et des examens médicaux réguliers de surveillance :

  • une prise de sang : notamment pour détecter les marqueurs tumoraux qui sont des substances spécifiques produites par certaines tumeurs
  • une coloscopie : dans le cas du cancer du côlon, elle sera réalisée  dans les 2 à 3 ans suivant l’intervention puis tous les 5 ans. Dans le cas du cancer du rectum, elle sera réalisée un an après l’intervention puis tous les 5 ans.
  • des examens d’imagerie : pour surveiller le foie et les poumons et repérer l’apparition de tissus cancéreux ou de métastases. Le plus souvent, un scanner est réalisé tous les 3 à 6 mois pendant les 2 premières années qui suivent la fin des traitements, puis une fois par an pendant les 3 années suivantes.

Toutefois, pour les patients à risque élevé ou très élevé, la fréquence des contrôles sera augmentée.

Quels sont les acteurs de la prise en charge du cancer colorectal ?

L’équipe intervenant sur la prise en charge d’un cancer colorectal est pluridisciplinaire et concerne le gastro-entérologue, l’oncologue médical (souvent englobe le gastro-entérologue), le chirurgien, le pathologiste, le biologiste, l’oncogénéticien.

Les acteurs de la prise en charge plus élargie sont également le psychiatre ou le psychologue, le spécialiste de la douleur, l’infirmier, le stomathérapeute, l’aide-soignant, le diététicien, ou encore l’assistant social. Ces professionnels de santé travaillent en collaboration et en lien étroite avec le médecin traitant.

Sources :

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