Mon cancer de l’œsophage

Le cancer de l’œsophage est relativement peu fréquent puisqu’il se situe en France, en 2018, à la 11^ème place des cancers chez l’homme et à la 17^ème place des cancers chez la femme en termes de taux d’incidence. Si ce cancer est peu fréquent, son pronostic dans les stades avancés reste défavorable puisque ces cancers sont généralement détectés qu’après s’être propagés au-delà de la paroi de l’œsophage.

Qu’est-ce que l’œsophage ?

L’œsophage est un organe qui fait partie du tube digestif. C’est un long tube musculaire dans lequel les aliments passent de la gorge à l’estomac. Il mesure de 25 à 30 centimètres en fonction de la taille de l’individu et a un diamètre de l’ordre de 2 centimètres. 

L’œsophage est situé derrière la trachée et le cœur et devant la colonne vertébrale. Il traverse successivement le cou, le thorax, le diaphragme et l’abdomen où il rejoint l’estomac. 

Par ailleurs, l’œsophage se divise en 3 régions :

• L’œsophage cervical, au niveau du cou
• L’œsophage thoracique, divisé en 3 parties, au niveau de la poitrine
• L’œsophage abdominal, sur la partie inférieure et qui se rattache à l’estomac

Enfin, la paroi de l’œsophage est elle-même constituée de 4 couches, les unes sur les autres :

• La muqueuse, qui est la couche la plus interne, formée de plusieurs types de cellules dont les cellules épithéliales (cellules constituant le tissu de revêtement) qui assure sa protection. La majorité des tumeurs de l’œsophage naissent à partir de ces cellules
• La sous-muqueuse, qui se trouve au-dessus de la muqueuse, contenant des glandes qui sécrètent du mucus, substance permettant de garder l’œsophage humide et lubrifié pour permettre la déglutition
• La musculeuse, au-dessus de la sous-muqueuse et qui comprend 2 couches de muscles, pour permettre la progression du bol alimentaire vers l’estomac
• L’adventice, qui est la couche la plus externe et qui recouvre une partie de l’œsophage

Quel est le rôle de l’œsophage ?

L’œsophage a pour fonction de faire progresser le bol alimentaire de la bouche vers l’estomac où aura lieu la digestion. Pour cela, l’œsophage va se contracter par réflexe. Ce phénomène est appelé le péristaltisme et consiste en une succession de mouvements permanents pour permettre la propulsion du bol alimentaire.

Qu’est-ce que le cancer de l’œsophage ?

Le cancer de l’œsophage est le 2^ème cancer du tube digestif le plus fréquent en France chez l’homme et le 3^ème chez la femme, après le cancer colorectal et le cancer de l’estomac. Il touche plus souvent les personnes entre 50 et 84 ans, l’âge moyen au diagnostic étant de 73 ans chez les femmes et de 67 ans chez les hommes.

Le cancer de l’œsophage une tumeur qui se forme le plus souvent à partir des cellules de la muqueuse qui tapissent l’œsophage et qui peut apparaitre dans n’importe quelle partie de l’œsophage.

Classification en fonction de la localisation et des sous-localisations anatomiques

Les cancers de l’œsophage peuvent être classés en 4 types selon la localisation anatomique de la tumeur dite de ‘’Siewert’’:

• Le type I, la tumeur est située au niveau de l’œsophage distal et le centre de la tumeur est situé entre 1 cm et 5 cm au-dessus de la jonction œsogastrique.
• Le type II, concerne une localisation cardiale moyenne de la tumeur dont son centre est situé entre 1 cm au-dessus (limite supérieure) et 2 cm au-dessous (limite inférieure) de la jonction œsogastrique
• Le type III, représente la lésion du cardia (zone frontière entre l’œsophage et l’estomac) avec une localisation gastrique prédominante dont le centre de la tumeur est situé entre 2 cm et 5 cm au-dessous de la jonction œsogastrique

Types histologiques

Il existe 2 principaux types de cancer de l’œsophage en fonction du type de cellules impliquées :

le carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome.

Le carcinome épidermoïde :

Le carcinome épidermoïde est un cancer qui se développe à partir des cellules épithéliales qui tapissent l’œsophage, le plus souvent au niveau du tiers moyen et du tiers supérieur de l’œsophage.

Ce type histologique représente 60% des cancers de l’œsophage avec 3 224 cas en 2018 dont 72 % chez l’homme.

Les facteurs favorisant la survenue du carcinome épidermoïde sont :

• L’achalasie (trouble dans lequel les contractions rythmiques de l’œsophage sont absentes ou anormales), qui multiplie le risque par 10
  • Le tabagisme, qui multiplie le risque par un coefficient allant de 5 à 9
  • La consommation d’alcool, qui multiplie le risque par un coefficient allant de 2 à 7
  • Le papillomavirus (VPH), qui multiplie le risque par 3,3
  • La peau noire, qui multiplie le risque par 3
  • Une alimentation riche en amidon et faible en fruits et légumes, qui multiplie le risque par 2.

D’autres facteurs de risque peuvent favoriser la survenue d’un cancer épidermoïde tels que :

• L’âge entre 60 et 70 ans
  • Les antécédents de cancer des voies aérodigestives supérieures
  • Les antécédents de radiothérapie au niveau de la cage thoracique
  • La consommation habituelle de boissons ou d’aliments chauds.

L’adénocarcinome :

L’adénocarcinome est un cancer qui se développe à partir des cellules qui produisent et libèrent le mucus et d’autres fluides, dans la partie inférieure de l’œsophage. Ce type histologique représente 40% des cancers de l’œsophage. Son incidence demeure élevée avec 2 074 cas en 2018 dont 87 % chez l’homme.

Les facteurs favorisant la survenue d’un adénocarcinome sont :

• Un œsophage de Barrett (maladie qui apparait en cas de reflux gastroœsophagien de longue durée ou d’inflammation de l’œsophage qui finissent par provoquer une modification des cellules de l’œsophage), qui multiplie le risque par un coefficient entre 11 et 125
  • Le sexe masculin, qui multiplie le risque par 8
  • La population blanche, qui multiplie le risque par 5
  • Le reflux gastro-œsophagien, qui multiplie le risque par un coefficient entre 5 et 7
  • L’obésité, qui multiplie le risque par un coefficient entre 1,5 et 2,4
  • Le tabagisme, qui multiplie le risque par un coefficient entre 2 et 2,7.

D’autres facteurs de risque peuvent favoriser la survenue d’un adénocarcinome tels que :

• L’âge entre 50 et 60 ans
  • Les calories d’origine animale
  • Une sédentarité.

En France, entre 1990 et 2018, l’incidence du carcinome épidermoïde a été divisée par 3, liée notamment à la baisse régulière de la consommation d’alcool et de tabac.  Sur la même période, l’incidence de l’adénocarcinome a augmenté, liée à une survenue plus élevée de reflux gastro-œsophagien et d’obésité.

Comment un cancer de l’œsophage se propage-t-il ?

Lorsque le cancer démarre, les cellules sont peu nombreuses et se limitent à la muqueuse.

Si aucun traitement n’est administré au patient, les cellules cancéreuses progressent et se propagent aux autres couches de la paroi de l’œsophage jusqu’à l’adventice.

Les cellules cancéreuses vont ensuite envahir les zones autour telles que la trachée ou encore l’aorte (l’une des plus grosses artères du corps humain). Et au fur et à mesure de la progression du cancer, les cellules cancéreuses peuvent envahir les ganglions lymphatiques ou d’autres organes tels que le foie, les poumons ou encore les os via le réseau sanguin et lymphatique et y former de nouvelles tumeurs, appelées métastases.

Quels sont les stades du cancer de l’œsophage ?

Il existe 4 stades du cancer de l’œsophage, qui permettent de décrire son étendue et le pronostic du patient. Ils sont déterminés en fonction de plusieurs critères :

• la taille et la profondeur de la tumeur,
• l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques et le nombre de ganglions atteints,
• la présence ou non de métastases.

Le stade est exprimé par un chiffre romain allant de 0 à IV, le chiffre IV correspondant au stade le plus sévère : le cancer métastatique.

• Le stade 0 signifie que la tumeur est in situ, touchant seulement l’épithélium sans atteinte des ganglions lymphatiques et sans métastase à distance.
• Le stade I traduit une tumeur qui envahit plus profondément la paroi de l’œsophage mais sans atteinte des ganglions lymphatiques et sans métastase à distance.
• Le stade II signifie que la tumeur a envahi la couche la plus profonde de la paroi de l’œsophage (adventice) ou a atteint 1 ou 2 ganglions lymphatiques voisins mais sans métastase à distance.
• Le stade III signifie que la tumeur touche plus de 2 ganglions mais sans métastase à distance.
• Et enfin le stade IV, stade le plus sévère, signifie que le cancer s’est propagé à d’autres parties du corps en formant des métastases dans des organes éloignés.

Le stade est un élément fondamental pour décider du choix du traitement : moins ce dernier est avancé, meilleur est le pronostic du patient.

Les symptômes du cancer de l’œsophage sont le plus souvent.

• Une difficulté à avaler, appelée la dysphagie : ce symptôme est le plus fréquent lié à la tumeur et notamment dans les stades avancés
• Des régurgitations
• Un hoquet
• Une mauvaise haleine liée au reflux de nourriture dans l’œsophage
• Une perte de poids inexpliquée
• Une perte d’appétit
• Une fatigue

D’autres symptômes sont observés plus rarement, il s’agit :

• Une douleur ou une gêne dans la gorge ou dans le dos
• Un enrouement
• Une toux persistante
• La présence de traces de sang dans des vomissements ou des expectorations

Il est à noter que ce cancer peut également être découvert en l’absence de tout symptôme, que ce soit dans le cadre d’un bilan initial, d’un suivi pour un cancer des voies aéro-digestives supérieures ou bien d’un bilan d’une maladie du foie d’origine alcoolique (appelée la cirrhose alcoolique).

Voici quelques chiffres importants à retenir concernant le cancer de l’œsophage.

En France le cancer de l’œsophage :

• occupe la 11^ème place des tumeurs les plus fréquentes chez l’homme et la 17^ème place chez la femme, avec 5445 nouveaux cas par an en 2018

• se situe au 9^ème rang des décès par cancer chez l’homme (au même titre que le cancer du système nerveux central) et au 13^ème rang des décès chez la femme (au même titre que le mélanome de la peau), avec 3725 décès en 2018

• se situe à la 2^ème place des cancers digestifs chez l’homme après le cancer colorectal et à la 3^ème place des cancers digestifs chez la femme après le cancer colorectal et le cancer de l’estomac

• a un taux de survie à 5 ans, pour l’homme comme pour la femme estimé à 14 %

• touche plus souvent les plus de 50 ans, et en particulier les hommes dans près de 76% des cas.

Au niveau mondial :

• le nombre de nouveaux cas de cancer de l’œsophage a été estimé à 572 000 en 2018, dont 482 000 ont été attribués aux carcinomes épidermoïdes et 85 000 aux adénorcarcinomes

• En Europe de l’Ouest, les carcinomes épidermoïdes sont la forme la plus fréquente retrouvée chez 55% des patients par rapport aux adénocarcinomes retrouvés chez 43% des patients.

Le choix du traitement est évalué lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) au cours de laquelle des médecins de spécialités médicales différentes discutent des options de prise en charge pour le patient, en lien avec le médecin traitant et s’appuyant sur les recommandations de bonnes pratiques. La participation à un essai clinique peut également être proposée au patient.

Quels sont les objectifs du traitement ?

Les traitements proposés au patient atteint d’un cancer de l’œsophage ont pour objectif (6) :

• De supprimer la tumeur ou les métastases et de réduire le risque de réapparition de cellules cancéreuses
• De ralentir le développement de la tumeur ou des métastases
• De traiter les symptômes liés à la maladie

Quels sont les traitements disponibles ?

Le choix du traitement est adapté de façon individualisée à chaque patient et dépend de l’endroit où est situé le cancer, de son type histologique, de son degré d’extension et de son degré d’agressivité.

Plusieurs traitements peuvent être proposés, seuls ou en association : une endoscopie, une chirurgie, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Il est à savoir que le choix du traitement est déterminé en accord avec le patient en fonction des bénéfices attendus et des effets indésirables qui pourraient survenir.

• Si le cancer est à un stade précoce c’est-à-dire qu’il est limité à la muqueuse de l’œsophage

Le traitement de référence est la résection endoscopique.

• Si le cancer est à un stade localisé signifiant qu’il a atteint la sous-muqueuse ou la musculeuse sans envahissement ganglionnaire ni métastase à distance

Le traitement de référence est la chirurgie seule.

En cas de contre-indication à la chirurgie, le patient pourrait bénéficier d’une association de radiothérapie et de chimiothérapie (appelée radiochimiothérapie). De plus, une chimiothérapie avant la chirurgie peut parfois être réalisée, appelée chimiothérapie néoadjuvante.

• Si le cancer est à un stade localement avancé, signifiant que la tumeur s’est étendue dans la paroi de l’œsophage avec un ou plusieurs ganglions lymphatiques atteints mais sans métastase à distance

Le traitement est une radiochimiothérapie seule ou suivie d’une chirurgie selon que le cancer soit un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome.

• Si le cancer est à un stade métastatique

Le traitement de référence est la chimiothérapie.

La chirurgie :

La chirurgie réalisée pour un cancer de l’œsophage est une œsophagectomie qui consiste à enlever la totalité ou une partie de l’œsophage en fonction de la localisation de la tumeur et de son stade. Lors de cette intervention, les ganglions lymphatiques à proximité de l’œsophage sont retirés (appelé curage ganglionnaire) ainsi que la partie supérieure de l’estomac.

Plusieurs techniques opératoires sont possibles :

• La résection endoscopique, qui consiste en une ablation d’une partie de l’œsophage grâce à un tube flexible équipé d’un instrument chirurgical et introduit dans la gorge du patient
• l’œsophagectomie subtotale, qui consiste à retirer une partie de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac 
• l’œsophagectomie totale, qui consiste à retirer la totalité de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac

Afin de rétablir la continuité digestive, le chirurgien réalise une gastroplastie, c’est-à-dire que l’estomac est transformé en un tube pour reconstituer l’œsophage. 

La chimiothérapie :

La chimiothérapie agit dans l’ensemble du corps et sur toutes les cellules cancéreuses même si elles sont isolées et qu’elles n’ont pas été détectées lors du diagnostic. Les médicaments de chimiothérapie détruisent les cellules cancéreuses en agissant sur leurs mécanismes de division.

La thérapie ciblée :

Une thérapie ciblée a pour objectif de bloquer la croissance ou la propagation de la tumeur en agissant spécifiquement sur une protéine donnée. Ce type de traitement peut être proposé en association à une chimiothérapie dans certains adénocarcinomes métastatiques.

Dans le cancer de l’œsophage, il existe une thérapie ciblée qui vise spécifiquement la protéine HER2 impliquée dans la croissance des cellules et retrouvée en excès dans les cellules de certains cancers.

Les patients atteints d’un adénocarcinome de la partie inférieure de l’œsophage doivent ainsi réaliser un dépistage de leur statut HER2 et pourront bénéficier de cette thérapie ciblée en cas de cancer HER2 positif.

La radiothérapie :

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier. Le plus souvent, la radiothérapie est administrée en association avec la chimiothérapie, appelée radiochimiothérapie.

Qu’est-ce que les soins de support ?

La prise en charge du cancer de l’œsophage est une prise en charge globale c’est-à-dire qu’en plus de la prise en charge spécifique du cancer, des soins complémentaires peuvent être nécessaires face aux conséquences de la maladie et de ses traitements. Il peut s’agir par exemple de la difficulté à se nourrir, de la douleur, d’un besoin de soutien psychologique ou encore de problèmes sociaux. Ces soins sont assurés par différents professionnels qui peuvent exercer à l’hôpital ou à la clinique, à domicile ou en consultation de ville.

Le parcours de soins du patient présentant des symptômes d’un cancer de l’œsophage débute par la confirmation du diagnostic car les symptômes de ce cancer ne sont pas spécifiques.

Quels sont les examens pour confirmer le diagnostic du cancer de l’œsophage ?

L’examen clinique :

Lors d’une consultation, le médecin interroge le patient sur ses antécédents personnels, familiaux et sur ses symptômes puis réalise un examen clinique pour rechercher une augmentation de la taille du foie ou la présence de ganglions lymphatiques de taille augmentée dans le cou et sous le bras .

L’endoscopie œsogastrique avec biopsie si besoin :

En cas de suspicion de cancer de l’œsophage, une endoscopie œsogastrique est réalisée pour observer l’intérieur de l’estomac, de l’œsophage et la première partie de l’intestin grêle à la recherche de signes éventuels d’inflammation ou de cancer. Lors de cette intervention, des biopsies de la lésion peuvent être effectuées. Les tissus prélevés sont analysés afin de confirmer la présence ou non de cellules cancéreuses. Si un cancer est diagnostiqué, cet examen permet de préciser le type de cancer, à savoir un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome, et ses caractéristiques.

Le scanner thoraco-abdominal :

Il permet d’évaluer jusqu’où s’est propagé le cancer et définir son stade.

Selon les cas, d’autres examens peuvent être proposés au patient comme une écho-endoscopie de l’œsophage, qui permet d’évaluer l’étendue du cancer au niveau de la paroi de l’œsophage et des ganglions lymphatiques voisins, une échographie du cou et de la zone située au-dessus des clavicules, une scintigraphie osseuse ou encore une IRM cérébrale.

Quel est l’objectif du suivi après le traitement ?

Une fois le traitement terminé, le patient sera suivi de façon régulière et individualisée, pour détecter et traiter des effets indésirables des traitements ou de détecter le plus tôt possible les signes d’une éventuelle rechute du cancer.

Durant les 5 premières années, le suivi est le plus souvent assuré par l’équipe spécialisée ayant réalisé les traitements, en lien avec le médecin traitant, reposant sur des consultations médicales et la réalisation d’examens complémentaires : endoscopie, scanner thoraco-abdominal, examen ORL.

Quels sont les acteurs de la prise en charge du cancer de l’œsophage ?

L’équipe intervenant sur la prise en charge d’un cancer de l’œsophage est une équipe spécialisée qui travaille en lien régulier avec le médecin traitant. Différents professionnels de santé peuvent être impliqués à savoir : un hépato-gastro-entérologue (spécialiste de l’appareil digestif), un chirurgien, un oncologue (spécialiste du cancer), un anatomo-pathologiste (qui analyse les tissus prélevés), un nutritionniste, un radiologue, un anesthésiste, un infirmier, un psychologue ou encore une assistante sociale.