Mon cancer du sein

Avec près de 60.000 nouveaux cas par an en France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. Près d’une femme sur huit développe un cancer du sein au cours de sa vie. Grâce au dépistage et aux traitements de plus en plus performants, on guérit aujourd’hui la majorité des cancers du sein.

Comprendre mon cancer

Les mécanismes

Le sein

Chaque sein contient une glande mammaire, entourée d’un tissu de soutien composé de graisse, de fibres et de vaisseaux sanguins et lymphatiques. La glande mammaire est composée de 15 à 20 compartiments, qui contiennent des lobules et des canaux : en période d’allaitement, les lobules produisent le lait destiné à l’alimentation du nourrisson. Ce lait est ensuite transporté vers le mamelon par les canaux. Les vaisseaux lymphatiques drainent la lymphe au niveau des ganglions lymphatiques, situés sous l’aisselle, au-dessus de la clavicule et autour du sternum.

De la puberté à la ménopause, les seins sont soumis à l’influence des hormones sexuelles, fabriquées par les ovaires : les œstrogènes et la progestérone. Ces hormones régissent le cycle menstruel, ainsi que les changements nécessaires au niveau de l’utérus à l’implantation et au développement du fœtus lors d’une grossesse. Au niveau des seins, ces hormones préparent la glande mammaire à l’allaitement.

Les cancers du sein

Il existe différents types de cancer du sein. Les plus fréquents (95%) sont appelés adénocarcinomes et se développent à partir des cellules des canaux (cancer canalaire, 85%) ou des lobules (cancer lobulaire, 15%).

On distingue les cancers in situ (les cellules cancéreuses restent confinées dans les canaux ou les lobules) et les cancers invasifs ou infiltrants, avec propagation des cellules cancéreuses aux tissus voisins. Les cancers infiltrants peuvent aussi se propager vers les ganglions, notamment axillaires, situés au niveau des aisselles, ou former des métastases (tumeurs secondaires) dans d’autres parties du corps. Les organes les plus souvent touchés par des métastases lors d’un cancer du sein sont le foie, les os et les poumons.

Chaque cancer du sein est décrit par son stade et son grade, évalués selon les résultats des examens cliniques et radiologiques et l’analyse microscopique de la tumeur.

Le stade correspond au degré de propagation du cancer :

  • la taille et l’infiltration de la tumeur ;
  • l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques, le nombre et leur emplacement ;
  • la présence ou non de métastases.

Le grade correspond au degré d’agressivité du cancer : caractéristiques morphologiques des cellules cancéreuses plus ou moins proches de cellules normales et nombre de cellules en division. Plus les cellules ont une morphologie éloignée des cellules normales et plus elles se divisent, plus le cancer est agressif et susceptible de propager.

La “carte d’identité du cancer” est complétée par :

  • La présence ou non de signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur…).
  • La présence ou non de récepteurs hormonaux. Une tumeur est dite RH positive (RH+) ou hormonosensible lorsqu’elle possède des récepteurs à l’œstrogène et à la progestérone. Les tumeurs RH+ sont souvent de bas grade, donc moins agressives et moins susceptibles de se propager que les tumeurs dont les récepteurs hormonaux sont négatifs (RH-).
  • Le statut du HER2. HER2 est une protéine qui se trouve à la surface des cellules mammaires et qui stimule leur croissance. Les cellules cancéreuses qui ont beaucoup de protéines HER2 ont tendance à produire des tumeurs de plus haut grade et plus susceptibles de se propager.

Les traitements proposés sont fonction des caractéristiques du cancer et de l’état général de la patiente.

Les facteurs de risque

On ne connait pas la cause précise des cancers du sein, mais certains critères ont été identifiés comme favorisant le développement d’un cancer du sein : cela ne signifie pas que toutes les femmes ayant ce ou ces facteurs de risque auront un cancer du sein, mais qu’elles ont un risque plus élevé d’apparition d’un cancer du sein. Ces facteurs de risque sont :

  • l’âge
  • les antécédents personnels et familiaux de cancers du sein, de l’ovaire et/ou de l’endomètre,
  • les prédispositions génétiques (mutations des gènes BRCA1 et BRCA2),
  • les irradiations du thorax,
  • certains traitements hormonaux de la ménopause,
  • certains contraceptifs œstro-progestatifs,
  • la consommation de tabac et/ou d’alcool,
  • le surpoids et le manque d’activité physique,
  • le sexe (moins de 1% des cancers du sein touchent des hommes).

Ces facteurs de risque concernent les femmes. D’autres facteurs diminuent le risque d’avoir un cancer du sein comme l’activité physique et l’allaitement.

Chez l’homme, les principaux facteurs de risque sont l’âge, des cas de cancers du sein dans la famille, des mutations héritées du gène BRCA2, le très rare syndrome de Klinefelter, une exposition aux rayonnements (une irradiation du thorax en particulier) et une cirrhose du foie.

Les symptômes

Un cancer du sein peut se révéler par certaines anomalies découvertes par la femme elle-même ou par son médecin, telles que :

  • une boule dans un sein apparue récemment ou différente,
  • des ganglions durs sous l’aisselle,
  • une anomalie du mamelon (mamelon rétracté ou dévié, écoulement),
  • une anomalie des seins (asymétrie ou ride, changement de taille ou de forme, rougeur, œdème ou aspect de peau d’orange)
  • une douleur mammaire localisée.

Ces anomalies ne sont pas nécessairement cancéreuses (il existe des tumeurs non cancéreuses du sein), mais doivent motiver une consultation et un bilan.

Dans de nombreux cas, le cancer est découvert à l’occasion d’une mammographie de dépistage systématique et ne donne lieu à aucun symptôme au moment du diagnostic.

Les chiffres

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme : un tiers de tous les cancers touchant les femmes sont des cancers du sein.

En 2017, près de 60.000 nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en France et 12.000 décès sont survenus en lien avec cette maladie.

Heureusement, le taux de mortalité qui y est associé a diminué entre 1995 et 2012 de 1,5% par an en moyenne, grâce au dépistage, à la diminution de la prescription de traitements hormonaux de la ménopause, et également grâce au développement de traitements plus efficaces.

Près de 9 femmes sur 10 (87%) diagnostiquées (entre 2005 et 2010) en France métropolitaine survivent à leur cancer du sein après cinq ans et près de 8 femmes sur 10 (76 %) après dix ans (sur la période 1989-2010).

Très rarement, le cancer du sein peut toucher l’homme (moins de 1% des cas).

Les trois quarts des cancers du sein se déclarent après 50 ans. L’âge médian lors du diagnostic est de 63 ans. Moins de 10% des cancers du sein surviennent avant l’âge de 40 ans.

Agir pour me soigner

Les études scientifiques montrent que plus le cancer du sein (comme la plupart des maladies) est découvert tôt, meilleures sont les chances de guérison. La chirurgie représente la base du traitement pour la grande majorité des cancers non métastatiques. Elle peut être limitée à la tumeur ou bien concerner l’ensemble du sein. Les établissements de soins spécialisés proposent conseils et soutien psychologique à travers différents professionnels spécialisés tout au long du parcours de soins.

Les traitements

Les traitements du cancer du sein consistent à enlever la tumeur et à supprimer toutes les cellules cancéreuses. La chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées sont utilisées, seules ou en combinaison, en fonction du stade et du grade du cancer.

La chirurgie est quasiment systématique dans les cancers du sein sans métastases. Elle peut être “conservatrice”, c’est-à-dire partielle (on retire la tumeur avec une marge de sécurité, mais on laisse en place les parties saines du sein, c’est une tumorectomie ou une mastectomie partielle), ou totale (on enlève la totalité du sein, c’est une mastectomie totale). Dans tous les cas, on prélève au moins un ganglion (ganglion sentinelle) et, s’il est atteint, on retire tous les ganglions axillaires (c’est un curage ganglionnaire).

Les effets secondaires à long terme de la chirurgie sont principalement liés aux séquelles esthétiques (cicatrice, déformations du sein…) et au curage des ganglions axillaires, qui entraîne souvent le gonflement du membre supérieur appelé lymphœdème ou “gros bras”. Des mouvements et exercices débutés dès le lendemain de l’opération permettent de limiter la raideur de l’épaule du côté du curage axillaire afin de retrouver un fonctionnement normal du bras et de l’épaule.

Après chirurgie, la pièce opératoire (partie prélevée) est analysée afin de compléter la “carte d’identité” du cancer et de définir le besoin ou non de traitements complémentaires.

La radiothérapie utilise des rayons ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est ciblée sur la zone à risque. La radiothérapie est systématique après une chirurgie conservatrice. En cas de mastectomie totale, ses indications dépendent du risque de récidive. Pour certains cancers du sein métastatiques, la radiothérapie peut être utilisée pour freiner l’évolution de la tumeur au niveau du sein ou des métastases cérébrales ou osseuses.

Les principaux effets secondaires immédiats de la radiothérapie du cancer du sein sont : rougeur de la peau, œdème du sein, gène pour avaler, lymphœdème, œdème et inflammation de l’œsophage et fatigue. A long terme, la radiothérapie laisse peu de séquelles, toutefois il peut survenir une sécheresse et des changements d’aspect de la peau, une douleur et un inconfort intermittent ressentis dans le sein, un lymphœdème du bras, un changement de taille, de forme ou de fermeté du sein, des troubles cardiaques et pulmonaires plutôt rares et une raideur de l’épaule.

La chimiothérapie, administrée par perfusion ou sous forme de comprimés, agit dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager à distance de la tumeur initiale, même si elles sont peu nombreuses et non détectables par les examens de diagnostic. Une chimiothérapie n’est pas proposée de façon systématique dans le cancer du sein. Elle peut être indiquée en complément de la chirurgie, lorsque les examens clinique et microscopique laissent à penser que le risque de récidive est important. En cas de métastases, la chimiothérapie est quasi systématique, lorsque l’état général de la patiente la permet. Elle est éventuellement associée à une thérapie ciblée et/ou hormonothérapie.

Les effets secondaires les plus fréquents avec les chimiothérapies utilisées dans le cancer du sein sont : nausées, vomissements, diarrhées, baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes, troubles des règles, troubles cutanés, lésions de la bouche, fatigue, syndromes main-pied, douleurs musculaires ou articulaires ou réactions allergiques. La chute de cheveux est fréquente. Les effets secondaires disparaissent après l’arrêt des traitements et les cheveux repoussent le plus souvent normalement.

La durée optimale d’une chimiothérapie est de quatre ou six cures, espacées d’environ trois semaines. Le traitement s’échelonne donc généralement sur une période de trois à six mois.

Dans certains cancers du sein, les hormones féminines (œstrogènes, progestérone), naturellement produites par l’organisme ou administrées sous forme de contraception ou de traitement de la ménopause, stimulent la croissance des cellules cancéreuses. L’hormonothérapie est indiquée uniquement pour ces tumeurs dites “hormonosensibles”. Elle empêche l’action des hormones féminines sur les cellules cancéreuses. Toute contraception hormonale ou traitement hormonal substitutif de la ménopause doivent être stoppés.

Les effets secondaires de ces traitements sont principalement des bouffées de chaleur, une prise de poids, des douleurs articulaires, une sécheresse vaginale, une ostéoporose.

Les thérapies ciblées sont des médicaments qui bloquent les mécanismes de propagation ou de croissance spécifiques aux cellules cancéreuses. Plusieurs médicaments peuvent être utilisés en fonction des caractéristiques du cancer. Ils agissent à différents niveaux de la cellule cancéreuse pour limiter sa division et son développement en bloquant la transmission d’informations.

En cas de survenue d’effets secondaires à ces différents types de traitements, ils doivent être déclarés au médecin dans les plus brefs délais.

Mon parcours de soins

Les étapes de la prise en charge peuvent varier selon les patients et les différents établissements de soins. Elles sont communiquées à titre indicatif.

Le parcours commence souvent avec le médecin traitant ou le gynécologue : la palpation des seins a révélé une masse anormale. La première étape consiste alors à réaliser une mammographie (radiographie des seins et des ganglions) souvent associée à une échographie. Une biopsie sera pratiquée, afin de prélever, sous anesthésie locale, des échantillons de la tumeur à l’aide d’une aiguille. C’est l’examen au microscope de ces tissus qui confirme ou non le diagnostic de cancer du sein.

Une consultation avec un médecin spécialiste du cancer du sein intervient généralement à ce moment. Elle peut avoir lieu dans l’un des centres hospitaliers publics compétents, ou l’un des Centres de Lutte Contre le Cancer (CLCC) situés dans les principales métropoles françaises. D’autres établissements publics et privés proposent une prise en charge spécialisée des cancers du sein. Un bilan sanguin complet est réalisé et, selon les caractéristiques de la tumeur, d’autres examens pourront ou non être prescrits.

A l’issue de ce bilan, un Programme Personnalisé de Soins (PPS) peut être défini en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant divers spécialistes en oncologie mammaire. Il peut vous être proposé lors d’une consultation d’annonce et doit faire l’objet d’un accord mutuel. Toutes les options thérapeutiques disponibles dans votre situation vous sont décrites, ainsi que les bénéfices attendus et les effets indésirables potentiels.

Une autre consultation peut être programmée avec un(e) infirmier(ère). Cette consultation d’accompagnement est l’occasion d’évoquer tous les sujets et de poser les questions que vous n’avez pas abordées avec le médecin : craintes, soucis d’ordre personnel et matériel, sexualité, vie familiale ou professionnelle…

En fonction des besoins, et tout au long des traitements et du suivi, vous pouvez selon les centres bénéficier du soutien d’autres professionnels spécialisés : assistant social, psycho-oncologue, spécialiste de la douleur, diététicien, coiffeur, esthéticienne… Vous pouvez également vous rapprocher de groupes de soutien et d’associations de patients.

Après la phase de traitement initiale, un suivi – ou “surveillance” – est proposé, afin de détecter le plus tôt possible les signes d’une éventuelle rechute ou l’apparition d’un cancer dans l’autre sein, de gérer les effets secondaires et séquelles des traitements. Il comprend des consultations médicales régulières plusieurs fois par an pendant cinq ans et ensuite une fois par an à vie, ainsi que la réalisation annuelle d’une mammographie, éventuellement associée à une échographie mammaire. D’autres examens peuvent ou non être pratiqués s’il existe des symptômes nécessitant d’être explorés.

Mon quotidien

La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein. Elle est indiquée en cas de mastectomie totale et, si besoin, en cas de tumorectomie lorsque le résultat esthétique n’est pas satisfaisant. La reconstruction mammaire est prise en charge à 100% sur la base du tarif de l’Assurance maladie. Les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués dans les établissements privés restent à la charge du patient, qui peut solliciter sa mutuelle.

En cas de mastectomie totale, la perte du sein peut être psychologiquement traumatisante. La reconstruction n’est pas obligatoire : il existe des prothèses externes qui permettent de rétablir une silhouette harmonieuse sous les vêtements. Le choix de la reconstruction mammaire ou de la prothèse externe est personnel et dépend des motivations de chaque femme : désir de combler la perte du sein vécue comme une mutilation ; de se sentir plus désirable et à l’aise dans son corps ; d’oublier ce qui rappelle le cancer du sein ; de continuer à porter une lingerie “normale”. Pour d’autres, la perte du sein sera mieux acceptée, la patiente préférera porter une prothèse externe, ou n’en porter aucune, évitant ainsi des opérations multiples.

En effet, une reconstruction mammaire nécessite le plus souvent deux à trois interventions, avec un intervalle de trois à six mois entre chacune d’entre elles. La première opération restaure le volume du sein, la seconde harmonise les deux seins, la troisième opération, qui peut parfois être groupée avec la seconde, consiste à refaire la zone de l’aréole et du mamelon. Il existe plusieurs techniques de reconstruction utilisant des prothèses mammaires ou des tissus provenant d’une autre partie du corps. Les techniques utilisant une prothèse engendrent moins de cicatrices, mais la forme et la consistance du sein sont moins naturelles et il existe un risque de durcissement autour de la prothèse. Les techniques utilisant un lambeau donnent un résultat plus naturel, mais laissent des cicatrices au niveau du sein et de la zone de prélèvement, généralement le dos ou le ventre.

Quelle que soit la technique, un travail de deuil d’une image corporelle “d’avant le cancer” se fera progressivement et permettra d’éviter une déception. Un sein reconstruit reste différent : forme, symétrie, consistance, aspect et sensibilité des mamelons… La reconstruction mammaire facilite, mais ne se substitue pas à un travail d’acceptation.


SOURCES

Ameli, site de l’Assurance maladie :

  • « Les traitements du cancer du sein », https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-sein/traitements, consulté le 25/07/2019 et https://www.ameli.fr/paris/assure/sante/themes/cancer-sein/comprendre-cancer-sein
  • https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/alimentation-0-3-ans/premiers-mois-lait-uniquement, consulté le 5/08/2019
  • https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-sein/vivre-apres-cancer-sein, consulté le 5/08/2019

INVS :

  • http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Cancers/Donnees-par-localisation/Cancer-du-sein, consulté le 25/07/2019   
  • http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Cancers/Evaluation-des-programmes-de-depistage-des-cancers/Evaluation-du-programme-de-depistage-du-cancer-du-sein/Indicateurs-d-evaluation/Taux-de-participation-au-programme-de-depistage-organise-du-cancer-du-sein-2016-2017, consulté le 25/07/2019   

Institut national du cancer :

  • « Les cancers en France en 2017 », document pdf en ligne
  • INCA -Les-traitements-des-cancers-du-sein-V3-2016 (définition de in situ), document pdf en ligne
  • « Les grades du cancer », https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Les-grades-du-cancer, consulté le 25/07/2019, et «  les stades du cancer », https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Les-stades-du-cancer, consulté le 25/07/2019, 
  • « Les facteurs de risque de récidive » https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Facteurs-de-risque-de-recidive, consulté le 5/08/2019, 
  • « Les cancers du sein chez l’homme », http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancer-du-sein/lesmaladies-du-sein/chez-lhomme, consulté le 5/08/2019,  

Contraception :

  • « Pilules contraceptives », https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Reduire-les-risques-de-cancer/Traitements-hormonaux/Pilules-contraceptives, consulté le 5/08/2019,   
  • « Les contraceptifs oraux », https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Facteurs-de-risque-et-de-protection/Traitements-hormonaux/Les-contraceptifs-oraux, consulté le 5/08/2019.

Prévention :

  • « Activité physique », https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Reduire-les-risques-de-cancer/Activite-physique, consulté le 5/08/2019

Institut national de veille sanitaire :

  • « Cancer du sein », http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Cancers/Donnees-par-localisation/Cancer-du-sein, et https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-sein/donnees/#tabs consultés le 25/07/2019. 

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