Il existe deux principaux types de cancers du poumon en fonction des cellules à l’origine du cancer : les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), qui représentent près de 85% des cancers du poumon ; les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC), qui représentent près de 15% des cancers du poumon. Ces deux types histologiques ont des niveaux très différents d’agressivité et de sensibilité aux traitements, d’où l’importance de les distinguer lors du diagnostic.

Les cellules cancéreuses sont d’abord peu nombreuses et limitées aux bronches. En l’absence de traitement, elles se multiplient puis se propagent à d’autres parties du poumon, aux structures adjacentes à la tumeur, notamment la plèvre (membrane qui enveloppe les poumons) ou le péricarde (membrane qui enveloppe le cœur). Des cellules cancéreuses peuvent se détacher et se disséminer par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques ou sanguins et former des métastases dans les ganglions lymphatiques et d’autres organes : cerveau, os, foie, glandes surrénales, peau…

Par ailleurs, certains cancers, notamment cancers du sein, du côlon ou de la prostate, ont tendance à former des métastases pulmonaires. En effet, les cellules cancéreuses qui se disséminent par la circulation sanguine et lymphatique sont fréquemment drainées vers les poumons, organes richement vascularisés. On parle alors de métastases pulmonaires, qui constituent des localisations secondaires d’un cancer primitif d’un autre organe.

Le tabac est le premier facteur de risque des cancers du poumon. Il est responsable de 8 cancers du poumon sur 10. Le cannabis inhalé semble également impliqué.

D’autres facteurs environnementaux sont cancérigènes pour les poumons : amiante, gaz d’échappement des moteurs diesel, radon, hydrocarbures polycycliques aromatiques, certains rayonnements ionisants, silice, cadmium. 

Le cancer du poumon peut être lié à l’activité professionnelle : agriculture, bâtiments et travaux publics, céramiques et porcelaines, construction navale, chimie, imprimerie, métallurgie, sidérurgie, mines et carrières, nucléaire, textile et cuir, verre… les métiers qui exposent à des substances cancérigènes sont nombreux. Chez les hommes, 15% des cancers du poumon seraient d’origine professionnelle. L’amiante est en cause dans 5 à 7% des cas. Les cancers bronchopulmonaires représentent les cancers professionnels les plus fréquents. Certains d’entre eux peuvent faire ouvrir des droits particuliers (indemnisation, maladie professionnelle).

Les principaux symptômes allient des problèmes respiratoires avec une altération inexpliquée de l’état général : ces symptômes peuvent avoir une autre cause qu’un cancer pulmonaire, mais s’ils persistent, et surtout si vous êtes ou avez été fumeur, ils doivent alerter et motiver une consultation médicale.

• toux persistante ;
• expectorations (crachats) sanguinolentes (hémoptysie) ;
• difficulté à respirer (dyspnée ou essoufflement) ;
• infection pulmonaire (bronchite ou pneumonie) à répétition ;
• douleurs comme un point de côté ou douleurs de l’épaule;
• fatigue inhabituelle et persistante ;
• perte d’appétit ;
• perte de poids.

D’autres symptômes sont moins fréquents :

• modification de la voix ou extinction de voix persistante, parfois associée à des difficultés à avaler ;
• respiration sifflante ;
• douleurs thoraciques ;
• affaissement ou faiblesse de la paupière d’un seul œil avec rétrécissement de la pupille, appelés syndrome de Claude-Bernard Horner ;
• œdème (gonflement) du visage et du cou, maux de tête, veines apparentes sur la partie supérieure du thorax, provoqués par la compression de la veine cave supérieure ;
• douleurs du cou jusqu’au bras (névralgie cervico-brachiale) accompagnées d’un syndrome de Claude-Bernard Horner.

Des manifestations physiques variées peuvent également se développer en dehors du poumon. Citons entre autres l’hippocratisme digital : doigts augmentés de volume, en forme de baguette de tambour avec des ongles en forme de verre de montre. D’autres symptômes peuvent concerner les membres, l’abdomen…

Le cancer du poumon peut aussi être révélé par des symptômes liés à ses métastases avec :

• douleurs osseuses ;
• maux de tête, nausées et vomissements, crises d’épilepsie, confusion mentale, troubles de la perception et de la mémoire, troubles de la parole, de l’équilibre et de la coordination des mouvements…
• jaunisse (ictère).

Globalement, et plus particulièrement chez un fumeur ou ex-fumeur, tout symptôme persistant doit faire consulter un médecin.

Lorsqu’un cancer du poumon est suspecté, le parcours de soins commence par un bilan qui permet de confirmer le diagnostic, de bien définir le stade et les caractéristiques du cancer et ainsi de proposer le traitement le mieux adapté. Il peut nécessiter plusieurs consultations et prendre du temps, ce qui peut être mal vécu dans un contexte d’anxiété bien légitime. Mais rassurez-vous : votre traitement sera beaucoup plus efficace avec un bilan minutieux, qu’en se précipitant avec trop peu d’informations.

En 2018, le nombre de nouveaux cas de cancers du poumon est estimé à 31.231 chez l’homme et à 15.132 chez la femme. C’est le 2^e cancer le plus fréquent chez l’homme et le 3^e chez la femme.

Chez l’homme, le nombre de nouveaux cas de cancer du poumon est quasiment stable depuis 1980. Chez la femme, il est en forte progression : il a été multiplié par sept ces 30 dernières années, a quasiment doublé entre 2000 et 2012 et continue de progresser au rythme de 5% par an entre 2010 et 2018. Ces évolutions sont principalement liées à l’augmentation du tabagisme chez les femmes.

Le tabagisme actif multiplie le risque de cancer bronchopulmonaire par 10 ou 15 et le tabagisme passif multiplie ce risque par 1,2.

Pour une personne exposée à l’amiante, le risque de cancer broncho-pulmonaire est multiplié par 5 chez un patient non tabagique et multiplié par 50 chez un patient tabagique.

Une diminution du tabagisme est amorcée en France avec près de 1 million de fumeurs quotidiens (18-75 ans) en moins entre 2016 et 2017.

L’âge moyen au diagnostic est estimé à 67 ans chez l’homme et à 65 ans chez la femme. Plus de 60% des cancers sont diagnostiqués à des stades avancés.

Le nombre de décès en 2018 par cancers du poumon est estimé à 22.761 chez l’homme et à 10.356 chez la femme. Avec une survie à 5 ans de l’ordre de 16% chez l’homme et 19% chez la femme, le cancer broncho-pulmonaire est un cancer de mauvais pronostic : il représente la première cause de décès chez l’homme entre 45 et 64 ans en France et la deuxième cause de décès par cancer chez la femme, après le cancer du sein.

Pour traiter un cancer du poumon, plusieurs traitements peuvent être proposés, seuls ou en association. Avant que ces traitements ne soient débutés, il est fortement recommandé de cesser de fumer, car le tabac augmente le risque de complications des traitements et le risque de second cancer.

La chirurgie

La chirurgie est un traitement de première intention qui a pour but de retirer la tumeur. C’est un traitement potentiellement curatif, mais souvent limité aux stades précoces lorsque la tumeur est encore localisée. D’après l’aspect des cellules à l’examen microscopique, on parle soit de cancer bronchique à petites cellules (15% des cas), soit de cancer bronchique non à petites cellules (85% des cas). Si à l’issue des examens qui ont été réalisés, le diagnostic de cancer bronchique non à petites cellules est posé, qu’il paraît bien limité et qu’il semble possible de l’enlever en totalité, la chirurgie peut être proposée. Il faut toutefois que votre état général, ainsi que vos fonctions pulmonaire et cardio-vasculaire permettent une telle intervention. La chirurgie ne concerne que très rarement les cancers bronchique à petites cellules.

Selon l’endroit où se trouve le cancer dans vos poumons et selon sa taille, le chirurgien pourra ne retirer qu’un lobe du poumon (“lobectomie“), c’est le cas le plus fréquent, voire seulement une partie du lobe (on parle de “segmentectomie“). Chez certains patients, il est nécessaire d’enlever l’ensemble du poumon (l’opération est appelée pneumonectomie) parce que la lobectomie ne peut pas supprimer complètement la tumeur. Les ganglions situés dans la zone de la tumeur sont également prélevés, leur analyse permettant de déterminer le stade du cancer.

La chimiothérapie

Les médicaments de chimiothérapie détruisent toutes les cellules qui se reproduisent rapidement ou les empêchent de se multiplier : c’est le cas des cellules cancéreuses.

Dans le cancer bronchique non à petites cellules, une chimiothérapie peut être réalisée :

• avant la chirurgie, pour réduire la taille de la tumeur, et faciliter la chirurgie,
• après, pour détruire les cellules cancéreuses restantes.

Elle constitue le traitement de référence en cas de cancer à petites cellules, seule ou en association à la radiothérapie, en fonction de l’étendue du cancer et de ses caractéristiques.

Les médicaments de chimiothérapie, employés seuls ou en association, ainsi que les doses administrées, sont proposés en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement. C’est pourquoi le traitement est déterminé au cas par cas, de même que sa durée et son rythme. Le traitement alterne une ou plusieurs journées de chimiothérapie appelée(s) cure, suivie d’une période de repos qui permet au corps de récupérer entre deux cures.

Les médicaments utilisés pour le cancer du poumon sont administrés par voie orale ou veineuse. Dans ce dernier cas, pour éviter la détérioration des veines du bras, on propose le plus souvent la mise en place, sous la peau, d’un boîtier relié à un cathéter, lui-même placé dans une veine. On parle d’une chambre implantable. La chimiothérapie ne nécessite habituellement pas d’hospitalisation et se fait en ambulatoire. La durée de la perfusion des médicaments est de quelques heures.

Par définition, la chimiothérapie affecte toutes les cellules de l’organisme en particulier les cellules à division rapide dont des cellules normales dans l’organisme (cheveux, peau, muqueuses). Cela explique les effets secondaires des chimiothérapies, qui ne sont toutefois pas systématiques et dépendent des médicaments et des personnes traitées.

Les effets secondaires de la chimiothérapie sont fréquents :

• nausées, vomissements, perte d’appétit, diarrhée ;
• engourdissement, fourmillements ou picotements dans les doigts ou les orteils, qui peuvent être douloureux ;
• troubles de l’audition ;
• baisse des plaquettes, des globules rouges ou des globules blancs dans le sang ;
• aphtes, rougeurs, douleurs dans la bouche ;
• chute des cheveux ;
• fatigue.

Les effets secondaires disparaissent le plus souvent après l’arrêt de la chimiothérapie, cela peut prendre du temps.

Les thérapies ciblées

Ces médicaments récents bloquent spécifiquement des mécanismes cellulaires qui permettent la multiplication des cellules tumorales. Ils sont administrés par perfusion, mais contrairement à la chimiothérapie, leur action est concentrée sur les cellules cancéreuses, ce qui limite leurs effets sur les cellules normales et réduit les effets secondaires. Elles ne sont proposées que dans certains cas de cancer bronchique non à petites cellules.

L’immunothérapie

En cas de cancer bronchique non à petites cellules, une immunothérapie pourra vous être proposée. L’immunothérapie est un traitement basé sur des médicaments qui stimulent le système immunitaire pour lutter contre le cancer. Elle stimule les défenses immunitaires de votre organisme contre les cellules cancéreuses.

L’immunothérapie peut également être associée à la chimiothérapie.

Ses effets secondaires peuvent être, selon les médicaments et selon les patients :

• fatigue, perte d’appétit, perte de poids, altération du goût (dysgueusie), diarrhée, nausée, vomissements, douleurs abdominales, taux élevés d’enzymes du foie dans le sang ;
• hypertension artérielle ;
• dysphonie (trouble de la parole) ;
• réactions cutanées, telles que éruption, rougeurs et démangeaisons, chute de cheveux, syndrome mains-pieds (rougeur et engourdissement des paumes des mains et des plantes des pieds), modification de la couleur des cheveux ou de la peau ;
• d’autres effets indésirables moins fréquents, comprennent une hypothyroïdie, des saignements, en particulier du nez, une baisse du taux de plaquettes et des globules blancs.

Quand elle est efficace, l’immunothérapie entraîne souvent des résultats durables.

La radiothérapie

La radiothérapie consiste à irradier à l’aide de rayons X la zone tumorale, afin de détruire les cellules cancéreuses, en préservant au mieux les organes avoisinants. Elle peut être proposée en complément de la chimiothérapie, au niveau des tumeurs non opérables et/ou des métastases éventuelles. De nombreux essais associant la radiothérapie et l’immunothérapie testent l’efficacité de cette association. Les séances de radiothérapie sont programmées cinq jours par semaine, sur plusieurs semaines. Chaque séance dure une dizaine de minutes. L’organisation peut être modifiée et le nombre de séances réduit en fonction de votre état de santé et de la zone à traiter.

Quel que soit le contexte de la découverte d’un cancer du poumon, un certain nombre d’examens doivent être réalisés pour confirmer le diagnostic et en évaluer le stade. Ce bilan diagnostique repose notamment sur un examen clinique, une radiographie du thorax, un scanner thoracique, une fibroscopie bronchique et une biopsie qui permettra de dresser la carte d’identité du cancer afin d’en déterminer les traitements. Dans certaines situations, l’analyse de tissus ne peut être réalisée avant la chirurgie, elle se fera alors au cours de l’intervention, sur les tissus prélevés sur la tumeur.

Le plan de traitement est défini en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant divers spécialistes. Il vous est proposé lors d’une consultation d’annonce et doit faire l’objet d’un accord mutuel. Toutes les options thérapeutiques disponibles dans votre situation vous sont décrites, ainsi que les bénéfices attendus et les effets indésirables potentiels. C’est le moment de poser toutes les questions qui vous préoccupent, de demander des éclaircissements et de faire part de vos craintes ou des problèmes pratiques que vous pouvez anticiper.

Pour gérer les conséquences de la maladie et de ses traitements, vous pouvez demander à bénéficier de soins de support qui peuvent aussi avoir été prévus à l’issue de la RCP. Ils peuvent être dispensés par l’ensemble de l’équipe soignante ou par des professionnels spécialisés : spécialiste de la douleur, assistant social, diététicien, psychologue, psychiatre, kinésithérapeute, socio-esthéticienne, équipe mobile de soins palliatifs…

Après la phase de traitement initiale, un suivi ou “surveillance” est nécessaire à vie, pour :

• détecter les signes de récidive et les traiter rapidement ;
• identifier l’apparition d’effets indésirables des différents traitements ;
• mettre en œuvre des soins pour rétablir et préserver votre qualité de vie ;
• diagnostiquer un possible second cancer, surtout si l’arrêt du tabac n’a pas pu être possible ;
• vous accompagner dans le sevrage tabagique.

Au cours de cette surveillance, vous reverrez régulièrement le médecin spécialiste qui vous a suivi, ainsi que votre médecin traitant. La fréquence des consultations est plus importante les deux premières années. Les modalités de cette surveillance varient d’un patient à l’autre et dépendent du type de cancer, de son stade, mais aussi des traitements reçus. D’une consultation à l’autre, certains signes doivent vous faire prendre rendez-vous en dehors de ceux programmés :

• une toux persistante ;
• des difficultés à respirer ;
• des crachats sanguinolents provenant des poumons ;
• une douleur au niveau du thorax ;
• une altération inexpliquée de votre état général ;
• des maux de tête ;
• la survenue d’un caillot dans une veine (thrombose), sans circonstance favorisante ;
• un gonflement à la base du cou ;
• un changement de la voix

Si nécessaire, d’autres examens pourront vous être prescrits, de même que certaines vaccinations.

Après la guérison d’un cancer du poumon, chacun se rétablit et s’adapte de manière différente, en fonction de la maladie, des traitements, de leurs effets. Il est conseillé d’avoir une bonne hygiène de vie en conservant une alimentation équilibrée et suffisante, en restant actif, en dormant suffisamment et en arrêtant de fumer.

L’aide de l’entourage immédiat est important, mais d’autres intervenants sont également susceptibles d’apporter du soutien : assistante sociale, psycho-oncologue, diététicien, associations de patients. Les rencontres avec d’autres patients (par le biais d’associations de patients notamment) permettent aux patients de partager leurs préoccupations et de découvrir leurs ressources.

Par ailleurs, le médecin traitant reçoit une copie du programme personnalisé de soins, le compte rendu de la RCP, le compte rendu d’analyse de la tumeur et un courrier de synthèse après chaque hospitalisation : il peut discuter de sujets que le patient n’aurait pas osé ou pensé à aborder avec d’autres interlocuteurs.

Ameli :

• Pages sur le cancer du poumon : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-poumon/traitement

Institut National du Cancer( (INCa) :

• Les cancers en France en 2018, https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Les-cancers-en-France-en-2018-L-essentiel-des-faits-et-chiffres-edition-2019
• Section sur le cancer du poumon, les points-clés, https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-poumon/Les-points-cles

Cancer et environnement :

• https://www.cancer-environnement.fr/267-Tabac.ce.aspx

Fondation ARC :

• https://www.fondation-arc.org/cancer/cancer-poumon/traitement-cancer

Institut Curie :

• https://curie.fr/dossier-pedagogique/cancer-du-poumon-des-traitements-de-plus-en-plus-personnalises

INRS :

• http://www.inrs.fr/risques/amiante/effets-sante.html

Santé publique France :

• https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2018/31-mai-baisse-historique-du-tabagisme-en-france

Sites consultés le 13/09/2019