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Les traitements
5 minutes de lecture
Le traitement du cancer de l’estomac associe généralement plusieurs approches complémentaires. Elles visent à guérir le patient (lorsque la maladie est découverte à un stade où elle est encore curable) ou à soulager au mieux les symptômes et prolonger la survie lorsque le cancer est à un stade plus avancé.
Décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et soumis à votre avis, le traitement qui vous sera proposé utilise au mieux les diverses options disponibles : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, et —en fonction du profil tumoral— d’autres approches personnalisées (thérapies ciblées, immunothérapie etc.)1.
À retenir
La réunion pluridisciplinaire rassemble au moins trois professionnels de santé de spécialités différentes. Dans le cas du cancer de l’estomac, on peut retrouver par exemple : des gastro-entérologues, chirurgiens, oncologues, pathologistes, médecins.
Cette réunion vise à étudier le cas du patient, discuter des différents traitements possibles et choisir la prise en charge la plus adaptée pour le patient.
À retenir
Lorsque le cancer reste superficiel et localisé un traitement endoscopique est possible (résection endoscopique). Il consiste, à réséquer (retirer) une partie de la muqueuse et de la sous muqueuse sans réaliser d’intervention chirurgicale ouverte. Ces cancers sont de très bon pronostic2.
La chirurgie
Dès lors que la tumeur a envahi la paroi il faut envisager une chirurgie.
La gastrectomie —quand elle est possible— est le seul traitement curatif du cancer de l’estomac. Elle peut être partielle (retrait d’une partie de l’estomac) ou totale. Dans tous les cas, elle est suivie d’une chirurgie de reconstruction pour assurer la continuité du tube digestif. Elle est associée à un « curage ganglionnaire » (pour enlever les ganglions potentiellement porteurs de cellules cancéreuses) et à une chimiothérapie adjuvante (préopératoire et post-opératoire)3.
L’immunonutrition de quoi s’agit-il ?
De nombreux patients notamment ceux souffrant de cancers digestifs sont dénutris. Plusieurs études ont montré qu’une alimentation adaptée pendant 5 à 7 jours avant l’opération améliorait significativement les suites opératoires4. Elle apporte outre des calories, un certain nombre de nutriments adaptés : acides aminés, enzymes, anti-oxydants, acides gras oméga 3 etc5.
Thérapies ciblées et radiothérapie
Des thérapies ciblées peuvent être proposées également pour certaines tumeurs (HER2+) ainsi que des immunothérapies2. La place de la radiothérapie reste limitée. Elle est parfois proposée avant l’intervention chirurgicale afin de réduire la taille de la tumeur et faciliter son exérèse (radiothérapie néoadjuvante)2.
Cancer métastatique
Si la tumeur a déjà métastasé la chirurgie peut être proposée en vue de soulager les symptômes de la maladie. La chirurgie est notamment une solution pour permettre une réalimentation quand la tumeur obstrue l’estomac et ne laisse plus passer le bol alimentaire.
Quand la tumeur est inopérable, la chimiothérapie (avec ou sans radiothérapie) est proposée pour améliorer la survie sans progression de la maladie et apaiser les symptômes de la maladie. Des thérapies ciblées sont associées lorsque le profil de la tumeur suggère qu’elle sera sensible à cette approche2.
Vous avez dit « thérapie ciblée » ?
Les chimiothérapies sont des médicaments cytotoxiques (toxique sur un certain type de cellule) qui détruisent les cellules à renouvellement rapide. Elles s’attaquent donc aux cellules cancéreuses qui prolifèrent mais aussi à d’autres cellules du corps humain tout à fait saines. C’est la raison pour laquelle malgré leur efficacité, elles peuvent s’accompagner d’effets secondaires6.
Les thérapies ciblées désignent à l’inverse l’ensemble des approches qui visent un mécanisme spécifique des cellules tumorales ou un antigène spécifiquement présent sur la cellule cancéreuse. Certaines thérapies ciblées vont ainsi empêcher les tumeurs de fabriquer de nouveaux vaisseaux sanguins (antiVEFR), d’autres vont inhiber des récepteurs à la surface de la cellule et bloquer l’arrivée informations cruciales pour la survie de la cellule7.
Beaucoup de ces thérapies ciblées sont des inhibiteurs de tyrosine kinase (TIK) des enzymes qui jouent un rôle essentiel dans la division cellulaire8. Les anticorps monoclonaux sont une autre forme de thérapie ciblée. Il s’agit d’anticorps fabriqués spécifiquement pour traiter une maladie. Dans le cancer de l’estomac, plusieurs traitements existent. Certains permettent de cibler les cellules tumorales « HER2 » et provoquent le suicide de la cellule malade8. D’autres approches thérapeutiques tels que l’immunothérapie en association avec d’autres traitements peuvent être utilisés dans les adénocarcinomes gastriques oules cancers de la jonction oeso-gastrique avancé ou métastatique HER-2 négatif ou positif en fonction de l’expression du PD-L1.9. Les anticorps utilisés peuvent être « couplés » à d’autres thérapies (anticorps conjugués ou anticorps bispécifiques ou ACD). Par exemple certains anticorps peuvent apporter une chimiothérapie au contact de la cellule cancéreuse, ou être accroché à un médicament radioactif qui vient irradier directement la tumeur10. Aujourd’hui le « profilage des tumeurs » est essentiel pour déterminer au plus tôt quelle thérapie ciblée pourrait être efficace et soulager le patient.
Les différents types d’immunothérapie
Pour aider notre système immunitaire à détruire les cellules cancéreuses, plusieurs approches ont été développées.
- L’immunothérapie passive : elle apporte des anticorps monoclonaux fabriqués en laboratoire, qui vont reconnaitre les cellules cancéreuses et s’y fixer. Ces dernières seront ensuite éliminées par le système immunitaire11. Certains anticorps font encore mieux, les « anticorps bispécifiques » sont capables de reconnaitre deux cibles l’une sur la tumeur et l’autre sur les lymphocytes, ils attirent donc les lymphocytes vers la tumeur pour que ces derniers la détruisent. Des études récentes ont montré que l’action des anticorps monoclonaux ne relève pas uniquement de l’immunité « passive », elle induit une mémoire immunitaire, une sorte de « vaccination » qui prolonge l’effet thérapeutique sur le long terme12.
- L’immunité adoptive. Elle consiste à prélever des lymphocytes d’un patient à les reprogrammer pour qu’ils reconnaissent les antigènes de sa tumeur, puis à les réinjecter au patient. Ce sont les fameuses Car-T Cells13.
- L’immunothérapie active « immune check point ». Les cellules tumorales développent un mécanisme d’échappement qui conduit le système immunitaire à ne plus les reconnaitre et ne plus savoir les identifier comme un danger. Les cellules tumorales deviennent « furtives », elles « endorment » les lymphocytes. Les « inhibiteurs de check point » (anti PD1-PDL1, anti CTL4 notamment) lèvent ce mécanisme d’immunotolérance et réveillent le système immunitaire14.
- L’immunothérapie active « vaccinale ». Elle agit comme un vaccin thérapeutique. Un échantillon de tumeur est prélevé, ses antigènes sont analysés, un vaccin est élaboré pour apprendre au système immunitaire à fabriquer des anticorps dirigés spécifiquement contre cette tumeur15. Des essais de vaccination personnalisée sont ainsi en cours dans le cancer du pancréas16.
En résumé
La chirurgie est un traitement de référence pour traiter le cancer de l’estomac non invasif. La chirurgie peut être également une option pour les cancers de l’estomac invasifs. Si le pronostic de ces derniers est moins bon, on note toutefois une augmentation significative de la survie, qui s’explique par plusieurs facteurs :
- Amélioration de la prise en charge opératoire (notamment les techniques de curage ganglionnaire qui ont fait d’important progrès).
- Administration de chimiothérapie péri-opératoire après concertation pluridisciplinaire.
- Utilisation de biomarqueurs pour cibler les patients susceptibles de recevoir des biothérapies.
De nouvelles options thérapeutiques ont été développées :
l’immunothérapie pour traiter les cancers métastatiques. Elle est ainsi prescrite en association avec une chimiothérapie, pour les tumeurs qui ont exprimé PD-L1 ou pour les tumeurs qui présentent un phénotype MSI (instabilité des microsatellites).
Des anticorps monoclonaux peuvent également être proposés, sur une durée d’1 an, après une chirurgie, pour des patients atteints de cancer du cardia ou de la jonction œsogastrique. Ce sont des cas de patients qui ont déjà reçu une radio-chimiothérapie pré-opératoire et pour lesquels le cancer n’a pas complétement été éradiqué sur la pièce opératoire, quel que soit l’expression de PD-L118.
- InfoCancer, « Cancer de l’estomac (gastrique) – Introduction – Objectifs des traitements ». Voir en ligne : https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-estomac/traitements/introduction.html/.
- SNFGE, « Cancer de l’estomac – Traitements endoscopiques ». Voir en ligne : https://www.snfge.org/content/2-cancer-de-lestomac#ancre9915.
- INCA, « Cancer de l’estomac – Chirurgie ». Voir en ligne : https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Chirurgie.
- Ligue genevoise contre le cancer, « Nutrition et cancer – Cancers, traitements oncologiques et nutrition – Prise en charge nutritionnelle spécifique à certains traitements oncologiques ». Voir en ligne (p.14) : https://www.hug.ch/sites/interhug/files/documents/cancer_nutrition.pdf.
- Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie, « Nutrition préopératoire en chirurgie digestive réglée – Quelles preuves de l’efficacité de la nutrition préopératoire ? ». Voir en ligne : https://www.fmcgastro.org/postu-main/archives/postu-2011-paris/textes-postu-2011-paris/nutrition-preoperatoire-en-chirurgie-digestive-reglee/
- Hôpital européen Georges Pompidou AP-HP, « Historique de la chimiothérapie ». Voir en ligne : https://www.oncologie-medicale-hegp.fr/chimiotherapie/.
- INCA, « Thérapies ciblées : modes d’action ». Voir en ligne : https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Se-faire-soigner/Traitements/Therapies-ciblees-et-immunotherapie-specifique/Therapies-ciblees-modes-d-action.
- Société canadienne du cancer, « Traitement ciblé – Types de traitements ciblés ». Voir en ligne : https://cancer.ca/fr/treatments/treatment-types/targeted-therapy.
- Haute Autorité en Santé, « OPDIVO (nivolumab) – Adénocarcinome gastrique », 2022. Voir en ligne : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3318372/fr/opdivo-nivolumab-adenocarcinome-gastrique.
- 1Fondation pour la recherche sur le cancer, « Cancer : les traitements et soins de support – L’immunothérapie ». Voir en ligne https://www.fondation-arc.org/cancer/cancer-les-traitements-et-les-soins-de-support.
- Inserm, « L’immunothérapie des tumeurs : une nouvelle arme contre le cancer ». Voir en ligne (p.4) : https://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/10041/?sequence=1#:~:text=L%27immunoth%C3%A9rapie%20passive%20consiste%20%C3%A0,immunitaire%20du%20patient%20in%20vivo.
- MSD Manuals, « Immunothérapie du cancer – Immunothérapie humorale passive ». Voir en ligne : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/h%C3%A9matologie-et-oncologie/immunologie-des-tumeurs/immunoth%C3%A9rapie-du-cancer.
- RFCRPV, « Immunothérapie anticancéreuse : les CAR T-CELLS ». Voir en ligne : https://www.rfcrpv.fr/immunotherapie-anticancereuse-les-car-t-cells/.
- Interchim, « L’immunothérapie ‘immune checkpoints’ et l’immunothérapie ‘adoptive’ ». Voir en ligne : https://blog_fr.interchim.com/immunotherapie-immune-checkpoints-adoptive/.
- Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie, « Immunothérapie dans les cancers digestifs ». Voir en ligne : https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2018-paris/immunotherapie-dans-les-cancers-digestifs/.
- Fondation pour la recherche sur le cancer, « Vaccination anti-cancer : les ARN reviennent en force », 2023. Voir en ligne : https://www.fondation-arc.org/actualites/2023/vaccination-anti-cancer-les-arn-reviennent-en-force
- Santé Publique France, « Survie des personnes atteintes d’un cancer en France métropolitaine 1989-2018 – Estomac », 2020. Voir en ligne (p.8) : https://www.e-cancer.fr/content/download/301218/4296202/file/Survie%20des%20personnes%20atteintes%20de%20cancer%20en%20France%20m%C3%A9tropolitaine%201989%202018%20ESTOMAC.pdf.
- Fondation pour la recherche sur le cancer, « Cancers de l’estomac : les traitements – L’immunothérapie », 2024. Voir en ligne : https://www.fondation-arc.org/cancer/cancer-estomac/traitement-cancer.
Glossaire
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