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Plan de traitement

Le plan de traitement est discuté lors d’une réunion dite de concertation pluridisciplinaire (RCP), qui regroupe au moins trois médecins de spécialités différentes, comme par exemple un hématologue, un oncologue et un radiologue. À l’issue de la RCP, une proposition de prise en charge thérapeutique vous est présentée, avec les avantages et les inconvénients du ou des traitements envisagés. Dans ce cadre, les médecins peuvent aussi vous proposer de participer à un essai clinique. Ce sont des études scientifiques réalisées pour améliorer les modalités de prise en charge du cancer, notamment en termes de traitement ou de qualité de vie. Si le traitement administré dans le cadre de l’essai clinique ne vous convient pas, le médecin ou vous-même pouvez à tout moment décider d’y mettre fin et de recevoir un autre traitement.

Si vous donnez votre accord sur la proposition de traitement, un document appelé programme personnalisé de soins (PPS) vous est remis ainsi qu’à votre médecin traitant. Le PPS décrit le ou les traitements à réaliser, leur durée, les lieux et les dates auxquels ils doivent se dérouler, ainsi que les coordonnées des différents membres de l’équipe soignante. Le PPS peut ensuite être adapté au fur et à mesure de votre prise en charge, en fonction de l’efficacité du ou des traitements, de leurs effets indésirables et de l’évolution de la maladie.

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Quels sont les différents traitements possibles ?

Le choix de votre médecin, le dialogue qui s’instaure avec lui et l’équipe soignante, votre implication dans les décisions, ainsi que la place de vos proches sont des éléments importants pour que votre prise en charge se déroule dans les meilleures conditions possibles.

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Le lymphome hodgkinien

Le traitement principal du lymphome est la chimiothérapie seule ou en association avec la radiothérapie. La chirurgie n’est pas indiquée dans le lymphome Hodgkinien. Ces vingt dernières années, des progrès majeurs ont été réalisés dans le traitement du lymphome hodgkinien notamment grâce à l’immunothérapie, permettant une diminution ou une disparition des signes de la maladie. Une guérison est obtenue dans la plupart des cas tout en diminuant les répercussions de la maladie et les effets indésirables des traitements.

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Les lymphomes non hodgkiniens (LNH)

Pour la plupart des LNH, le traitement proposé est souvent le protocole R-CHOP associant immunochimiothérapie et corticoïde. Un traitement complémentaire peut être proposé comme la radiothérapie, et plus rarement par une greffe de cellules souches.

Lorsque les patients sont en rechute du R-CHOP, les traitements proposés seront les CAR-T cells, les anticorps bispécifiques ou encore la greffe de cellule souche.

Pour les lymphomes dits « indolents » n’entrainant aucun symptôme, une abstention thérapeutique peut être décidée avec une surveillance active (examens sanguins et d’imagerie) et si le cancer indolent se réveille et devient agressif un traitement sera prescrit. Cela permet de ne pas exposer le patient aux possibles effets indésirables d’un traitement tant que la maladie n’évolue pas. Même parmi les cancers agressifs, de très bon taux de rémission sont obtenus (de 60 à 90 % selon le type de cancer). Pour les patients en rechute, les traitements peuvent permettre d’obtenir de bons taux de survies.

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C’est une petite molécule chimique altérant l’ADN, le métabolisme et les mitoses des cellules se reproduisant rapidement ce qui est le cas des cellules tumorales. EI ciblés souvent sur cellules saines se reproduisant rapidement (cheveux, ongles, épithélium)

Une chimiothérapie, est un traitement général qui agit sur les cellules cancéreuses dans l’ensemble du corps. Les médicaments de chimiothérapie peuvent ainsi endommager des cellules saines et provoquer des effets indésirables. 

Une chimiothérapie associe généralement plusieurs traitements médicamenteux avec pour objectif d’obtenir une synergie entre leurs mécanismes d’actions complémentaires pour action plus efficace sur les cellules cancéreuses. De plus, cela permet de diminuer les doses de chaque médicament et de limiter ainsi les effets indésirables propres à chacun d’entre eux. Votre médecin vous indiquera comment faire face à ces effets indésirables s’ils surviennent chez vous. Leur liste peut paraître importante, cependant la survenue de l’ensemble des effets n’est absolument pas systématique. Leur éventuelle apparition n’est en aucun cas liée directement à l’efficacité du traitement.

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Un protocole de chimiothérapie va être établi avec des séquences de médicaments et un calendrier précis. En effet, une seule dose n’est pas suffisante pour détruire toutes les cellules cancéreuses. Ainsi, pour obtenir le meilleur résultat, les chimiothérapies sont administrées de manière répétée et successive.

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Immunothérapies, anticorps bispécifiques, CAR-T cells : des progrès s’annoncent

Le traitement des lymphomes repose principalement sur des chimiothérapies qui se révèlent efficaces dans la majorité des cas. Néanmoins, certains lymphomes restent de mauvais pronostic. De nouvelles approches innovantes ont changé la donne. Elles permettent d’alléger le traitement et donc les effets secondaires. Ainsi, pour des maladies comme le Lymphome de Hodgkin, les médecins peuvent limiter le recours à la radiothérapie (qui peut comporter des risques à long terme). De nouveaux traitements ou combinaisons avec des traitements existants actuellement à l’essai devraient améliorer encore ces résultats. Ainsi l’immunothérapie anti-check-points (destinée à réveiller le système immunitaire pour qu’il combatte lui-même le cancer) est très prometteuse seule ou en association avec la chimiothérapie pour les lymphomes de Hodgkin.¹⁸

Pour les lymphomes B diffus à grandes cellules (5100 nouveaux cas en 2018 soit près d’un tiers des lymphomes) le pronostic était naguère sombre. La prise en charge offre aujourd’hui une rémission complète à plus de 60 % des patients. L’arrivée d’anticorps conjugués associant un anticorps et une chimiothérapie (afin d’aider la chimiothérapie à rentrer dans les cellules cancéreuses…) et d’anticorps bispécifiques (anticorps dotés de deux bras pour rapprocher la cellule cancéreuse du lymphocyte destiné à la détruire) devrait permettre d’améliorer significativement ces résultats. Autre thérapie, les CAR-T cells (cellules T à récepteur antigénique chimérique) : cette approche personnalisée consiste à prélever les lymphocytes T du patient, à les modifier génétiquement en laboratoire pour qu’une fois injectés, ils reconnaissent un antigène présent à la surface des cellules cancéreuses. Plusieurs CAR-T cells ont montré des taux de réponses et de survie élevés chez des patients résistant aux traitements standards.¹⁹

Chaque période de traitement est suivie d’une phase de récupération pendant laquelle aucun médicament n’est administré. Le tout constitue une cure ou cycle de chimiothérapie, au sein duquel les traitements sont généralement administrés à une dose précise, dans un ordre et un rythme bien défini, sur un ou plusieurs jours.  

Il est à noter que le traitement du lymphome hodgkinien peut nécessiter 2 à 8 mois, ou plus, de cycles de chimiothérapie. Il est très important de respecter autant que possible le programme établi.

Les chimiothérapies sont la plupart du temps administrées sous forme de perfusions par voie intraveineuse (directement dans une veine) ou par voie sous-cutanée (sous la peau). Afin de faciliter le traitement par voie intraveineuse, votre médecin peut prescrire la pose d’une chambre implantable percutanée (CIP). Cette chambre est placée sous la peau au niveau du thorax sous anesthésie locale. Un cathéter est directement relié à une veine. A la suite de son implantation, une radiographie du thorax permet de vérifier son bon positionnement.

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La radiothérapie est un traitement local qui consiste en une irradiation par des rayons ionisants d’une zone déterminée du corps, appelée champ d’irradiation. Elle permet de détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier dans cette partie spécifique du corps. Cependant, elle peut également affecter des cellules saines de la région irradiée et, donc, être responsable d’effets indésirables.

Ces effets indésirables dépendent de la région de l’organisme traité, de la dose de rayonnements délivrée et de la sensibilité individuelle, de l’état global de santé, ainsi que des traitements associés. Ils comprennent habituellement des mucites et toux sèches, des nausées et vomissements, une irritation de la gorge, des réactions cutanées. La fatigue est un effet indésirable fréquent et un symptôme de la maladie.

Des conseils sur l’alimentation, les soins du corps et la délivrance de médicaments contre la douleur permettent d’éviter ou de soulager efficacement ces effets secondaires. Généralement, la radiothérapie est mise en œuvre environ 1 mois après la fin de la chimiothérapie. Sa durée totale est de 3 à 4 semaines en général. Chaque séance demande en pratique une quinzaine de minutes. Au départ, l’irradiation est invisible et indolore. Le plus souvent, la radiothérapie est réalisée en ambulatoire, ce qui signifie que vous rentrez chez vous quand la séance est terminée.

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L’immunothérapie est présentée sous plusieurs formes. Elle est, depuis plusieurs années, utilisée en complément de la chimiothérapie pour traiter les lymphomes non hodgkiniens. Les plus utilisés sont des anticorps qui se fixent sur les cellules cancéreuses pour les neutraliser comme l’immunochimiothérapie comme le R-CHOP.

Il existe d’autres types plus récents d’immunothérapie pour traiter les lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens en récidive ou réfractaires aux traitements comme les inhibiteurs de point de control immunitaire et les anticorps bispécifiques qui aident le système immunitaire du patient à lutter lui-même contre les cellules cancéreuses ainsi que les cellules CAR-T qui sont des lymphocytes modifiés prêt à attaquer la tumeur directement.

Ces nouvelles immunothérapies font leur apparition dans l’arsenal thérapeutique, dans les standards de traitement ou encore en essais cliniques.

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Pour aller plus loin

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